Una de las situaciones que más preocupan a las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) en Colombia es la prescripción de sus reclamaciones frente a las Aseguradoras por servicios prestados bajo el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT). Aunque la prescripción busca castigar la inacción del acreedor (IPS), paradójicamente, muchas IPS pierden su derecho de cobro, no por falta de diligencia, sino por procesos de ratificación de objeciones y no conciliación de las cuentas médicas por parte de las Aseguradoras, lo que con el paso del tiempo se convertirá una objeción por prescripción.
Aunque el objeto de este articulo no es el explicar todas las modalidades y formas de prescripción que existen: como la extintiva, que puede ser civil o comercial, y la adquisitiva, buscaré explicar las generalidades de la prescripción en el proceso indemnizatorio del SOAT y que deben tener en cuenta las IPS para evitar incurrir en esta objeción en busca de minimizar sus riesgos financieros.
La normativa colombiana establece claramente que la prescripción ordinaria para acciones derivadas del contrato de seguro, incluido el SOAT, es de dos años, según el Artículo 1081 del Código de Comercio. Este término inicia desde la fecha de atención o egreso del paciente (Decreto 780 de 2016). Sin embargo, ante la falta de acciones oportunas, podría también aplicarse excepcionalmente la prescripción extraordinaria de cinco años, contada desde el nacimiento del derecho, independientemente del conocimiento del hecho.
Es importante aclarar que algunos jueces han debatido la posibilidad de aplicar términos más largos, como los establecidos en el Código Civil (10 años). Sin embargo, la jurisprudencia colombiana ha insistido en que la naturaleza mercantil del SOAT implica la aplicación estricta del término de prescripción previsto en el Código de Comercio.
En varios conceptos de la Superintendencia Financiera de Colombia (SFC) (entidad de vigilancia y control de las Aseguradoras SOAT en Colombia) frente al tema se ha expuesto lo siguiente:
“f) Es claro que el término prescriptivo de las reclamaciones que formulen los prestadores de servicios de salud directamente ante las aseguradoras, derivadas de las coberturas del SOAT, es el establecido en el artículo 1081 del C.Co (2 años) desde que se tuvo conocimiento del hecho, en el caso de las IPS es obvio desde que inicia la prestación del servicio, pero ese término se interrumpe durante el término en el caso de imponer glosas, dar contestación a la IPS y la aseguradora guardar silencio posterior a ello?”.
A este respecto, procede indicar que la ausencia de una regulación del fenómeno de interrupción de la prescripción de las acciones que se derivan del contrato de seguro en el Código de Comercio conduce, por virtud de la remisión expresa del artículo 822 del mismo estatuto mercantil, a la aplicación de las normas generales del derecho civil sobre la interrupción de los términos de prescripción.
El artículo 2539 del Código Civil indica que la prescripción puede interrumpirse natural o civilmente. Se interrumpe naturalmente por el hecho de reconocer el deudor la obligación, sea expresa o tácitamente, y se interrumpe civilmente por la demanda judicial. En relación con la primera, cuando el asegurador de forma expresa o tácita ha asumido su obligación por la ocurrencia del siniestro frente al asegurado o beneficiario, se produce la interrupción natural del término de la prescripción y en tal virtud, no podría alegarla a su favor.
Frente a la interrupción civil, el artículo 94 del Código General del Proceso establece que la presentación de la demanda interrumpe el término para la prescripción siempre y cuando el auto admisorio de la misma se notifique al demandado dentro del periodo de un año contado a partir del día siguiente a la notificación de dicha providencia al demandante.
Adicionalmente, el último inciso del precitado artículo 94 establece como una forma de interrumpir la prescripción, el requerimiento escrito realizado al deudor directamente por el acreedor (el cual solo podrá hacerse por una sola vez), exigencia que, tratándose del cobro de gastos médicos prestados en atención de víctimas de accidentes de tránsito, debe provenir de la respectiva entidad hospitalaria (IPS) y no de documentos suscritos por la aseguradora como sugiere en su escrito.
Ante este escenario, las IPS deben implementar procesos, procedimientos, instructivos y estrategias claras y eficaces en las áreas administrativas de cartera y Jurídico, para evitar la prescripción. Primero, es crucial conocer la normatividad de las reclamaciones en SOAT y realizar un seguimiento riguroso desde el ingreso del usuario víctima de accidente de tránsito; siendo fundamental el monitoreo constante de los plazos. Segundo, las IPS deben conocer y aplicar adecuadamente los mecanismos legales para interrumpir la prescripción, como señala claramente el Artículo 94 del Código General del Proceso (CGP) colombiano:
“La presentación de la demanda interrumpe el término para la prescripción e impide que se produzca la caducidad, siempre que el auto admisorio de aquella o el mandamiento ejecutivo se notifique al demandado dentro del término de un (1) año contado a partir del día siguiente a la notificación de tales providencias al demandante. Pasado este término, los mencionados efectos solo se producirán con la notificación al demandado. El término de prescripción también se interrumpe por el requerimiento escrito realizado al deudor directamente por el acreedor. Este requerimiento solo podrá hacerse por una vez.”
En términos prácticos y generales, el termino de prescripción en servicios de salud en SOAT es de 2 años e inicia desde la fecha de la última atención o egreso del paciente (Decreto 780 de 2016). Adicionalmente, se interrumpe de acuerdo con lo establecido en el artículo 94 del CGP, es decir, dos (2) años a partir del requerimiento escrito realizado al deudor directamente por el acreedor (entiéndase como la radicación de la reclamación) y luego se interrumpe con la presentación de la demanda, dentro de los 2 años siguientes a la radicación de la reclamación.
En tal sentido, considero importante recomendar lo siguiente:
Listado de estrategias sugeridas para evitar la prescripción SOAT
- Conocimiento del marco normativo especial del SOAT: Las aseguradoras SOAT no son Entidades Responsables del Pago (ERP) sino aseguradoras reguladas por el Decreto 663 de 1993 y Decreto 780 de 2016. Es decir, tienen una normatividad especial y No les aplican las normas del Sistema General de Seguridad Social en Salud, como: Respuestas a glosas, saneamiento contable, etc.
- La relación entre IPS y Aseguradoras en las indemnizaciones del SOAT es legal: Las IPS y Aseguradoras tienen una obligación legal en el proceso de pago de servicios de salud en SOAT, no nace de obligaciones contractuales o comerciales entre las partes. Por tal motivo las IPS deben incoar todas las acciones legales para el pago de los servicios prestados. Esto no impide a las partes a llegar a acuerdos indemnizatorios.
- Presentación completa de la reclamación: Cumplir rigurosamente con los requisitos establecidos en el Decreto 780 de 2016, artículo 2.6.1.4.2.20
- Radicación oportuna de la reclamación: Realizar la reclamación formal ante la aseguradora lo antes posible después de la atención, ya que según el Artículo 1081 del Código de Comercio, el término ordinario de prescripción es de dos años.
- Seguimiento a la definición del reclamo: Monitorear las respuestas de la aseguradora usando herramientas administrativas claras para identificar pagos totales, devoluciones, objeciones totales o parciales según el artículo 2.6.1.4.3.12 del Decreto 780 de 2016.
Es importante que la IPS adelante búsqueda activa de las definiciones indemnizatorias de las reclamaciones radicadas en los portales web de las Aseguradoras, toda vez que la mayoría tiene estos canales disponibles para consulta de información.
- Subsanar reclamaciones devueltas u objetadas: Dar respuesta oportuna y aportar pruebas pertinentes, conducentes e idóneas en respuesta a objeciones o aceptar parcialmente las objeciones cuando estén justificadas.
- Realizar trazabilidad de tiempos de respuesta: Llevar registro preciso de los tiempos empleados en responder a objeciones y reclamaciones, en línea con los términos fijados por el Decreto 780 de 2016 y Código de Comercio Artículo 1081.
- Solicitar formalmente reconsideración o conciliación técnica: Ante la ratificación de objeciones, utilizar mecanismos formales de reconsideración y conciliación técnica ante la aseguradora, según lo establecido en la Ley 1438 de 2011, artículo 135.
- Clasificación y circularización de la cartera: Aunque las Aseguradoras NO aceptan los términos de “cartera” o “saldos de reclamaciones” (desconociendo el argot jurídico y legal de los valores objetados o devueltos de una reclamación), toda vez que refieren que solo definen reclamaciones para pago, devolución u objeción.
Es muy importante clasificar los saldos pendientes por edades para identificar claramente el riesgo financiero y jurídico, conforme a buenas prácticas administrativas y contables en la gestión hospitalaria. La circularización y/o notificación del estado de saldo de reclamaciones por parte de las IPS y los requerimientos puntuales a la Aseguradora frente a procesos de conciliación son claves para demostrar la debida diligencia frente a la definición y depuración de la cartera.
- Acción judicial oportuna: De conformidad con el Artículo 94 del Código General del Proceso, iniciar acciones judiciales inmediatamente después de agotar las instancias administrativas ante las aseguradoras.
- Cobro judicial de saldos próximos a la prescripción: Saldos cercanos a cumplir 18 meses posteriores a la atención o egreso deben estar en proceso formal de cobro judicial para evitar la excepción de prescripción establecida en el Artículo 1081 del Código de Comercio.
En conclusión, una presentación correcta de las reclamaciones alineadas a las normativas, un seguimiento riguroso basado en la identificación y administración de riesgos operativos, administrativos, financieros y jurídicos, junto con la ejecución de acciones administrativas y jurídicas oportunas, constituyen la estrategia más efectiva para evitar pérdidas económicas significativas en las IPS derivadas del fenómeno de la prescripción.
Referencias:
- Decreto 780 de 2016: Por medio del cual se expide el Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/normatividad_nuevo/decreto%200780%20de%202016.pdf
- Manual Operativo y de Auditoría para el Reconocimiento y Pago de Servicios de Salud y Gastos Derivados de Accidentes de Tránsito de Vehículos No Identificados o Sin Póliza SOAT, Eventos Catastróficos de Origen Natural, Eventos Terroristas y Demás Eventos Aprobados por el Ministerio de Salud y Protección Social. ADRES, diciembre de 2021. Disponible en: https://www.adres.gov.co/ips-y-proveedores/reclamaciones-de-personas-juridicas/STFP/Manual%20operativo%20y%20de%20auditoria%20V4.pdf
- Consultorsalud. (2020). Glosas por servicios y medicamentos. Disponible en: https://consultorsalud.com/glosas-por-servicios-y-medicamentos/
- Concepto 2019087729-003 del 24 de septiembre de 2019; SOAT, PAGO DE INDEMNIZACIONES, CONFLICTO ENTRE ASEGURADORA E IPS, COMPETENCIA. Disponible en: https://www.superfinanciera.gov.co/loader.php?lServicio=Tools2&lTipo=descargas&lFuncion=descargar&idFile=1040906
*Por: Omar Niño, Profesional en Salud y Derecho con especializaciones en Auditoría Médica, Seguros y Seguridad Social y Derecho Procesal Civil, MBA con enfoque en Dirección de Empresas y con amplia experiencia en procesos indemnizatorios, actividades jurídicas y de consultoría relacionados con el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito SOAT.
